자살

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개요

자살은 스스로 목숨을 끊는 것을 말한다. 자살의 요인은 각 개인의 특수한 생물학적, 정신 사회학적, 문화적 배경이 관련되어있다. 자살 사고는 자살에 있어 위험요인이며, '자살 사고를 말하는 사람은 실제로 행동하지 않는다는 것'은 근거 없는 믿음이다. 만성적인 자살성향을 보이며 치사율이 낮은 자살 시도를 반복하는 사람들은 자살로 생애를 마감한다.

자살에 대한 오해

잘못된 믿음	사실
자살에 관해 이야기하는 사람은 사실 그들 자신을 해할 행동을 하지 않는다.	자살로 사망하는 사람들의 대부분은 사망 전에 그들의 감정, 생각 혹은 계획을 표현한다.
자살은 항상 충동적인 행동이다.	자살을 시도하는 사람들 대부분은 자살 사고를 경험해 왔고 시도 전에 그들의 삶을 심사숙고한다.
자살은 스트레스에 대한 자연스러운 반응이다.	자살은 스트레스의 비정상적인 결과다. 모든 사람은 스트레스를 경험하지만 모두가 자살을 시도하지는 않는다.
자살은 스트레스가 원인이다.	자살 사고나 자해 행위는 때때로 급성 스트레스가 원인이지만(대인관계의 어려움이나 심한 논쟁 후에 발생하는) 이러한 사건은 행동의 계기일 뿐 자살의 원인은 아니다.
자살의 위험이 실제로 있는 사람은 행동을 완료하는 데에 있어 양가적이지 않다.	자살 위험성의 강도는 증가하다가도 감소하며 자살을 시도하거나 실행하는 많은 사람은 죽음에 대한 확신과 싸운다.
자살을 실행하는 사람은 이기적이고 나약한 사람이다.	자살을 실행하는 많은 사람은 널리 알려져 있거나 혹은 그렇지 못한 정신질환으로부터 고통을 받는다.
지능이 높거나 사회적으로 성공한 사람들은 자살을 시도하지 않는다.	주의를 기울이고 기억해야 할 것은사사람들이 자살 가능성은 종종 비밀에 부친다는 것이다. '자살'에는 문화적, 민족적, 인종적, 사회경제적 경계가 없다.
우울한 사람과 자살에 대한 대화를 하는 것은 그들로 하여금 자살을 실행하도록 만들 수도 있다.	자살에 대한 생각이나 계획을 가지고 있는 우울한 사람들은 그들에 대해 누군가 알고 있고 그들을 도울 수 있을 때 비로소 안도한다. 우울한 사람과의 자살 위험성에 대해 이야기하는 것이 그들이 자살을 실행하도록 하지 않을 것이다.
자살 가능성을 가진 사람에게 해 줄 수 있는 것은 아무것도 없다.	자살을 시도하는 많은 사람은 적절하고 효과적인 치료에 반응하는 정신질환에 의해 고통받고 있다. 정신질환에 대한 적절한 치료는 자살의 위험성을 상당히 감소시킨다. 예를 들어, 우울증과 관련이 있는 자살 위험성은 우울장애에 대한 효과적인 치료로 보통 해결된다.
자살을 시도하는 사람들은 단지 관심을 끌고자 한다.	어떤 사람들에게 자살의 시도는 전문가에게 처음으로 도움을 받는 사건이다. 도움을 향한 처절한 울부짖음은 그저 주의를 끄는 것과는 다르다.

자살의 원인

정신과적 병력

자살과 정신질환 악화의 위험인자와 예방인자는 비슷하다. 예를 들어 유전적 취약성, 가족의 병력, 아동학대/방치와 같은 초기의 부정적 경험, 부정적 초기 환경(주산기 합병증), 빈곤한 환경, 낮은 사회경제적 지위, 외상에의 노출, 유의한 부정적 사건들이 있다. 더해서 정신질환의 증상 중 명령환각과 같은 증상, 주요우울장애의 주 특징인 절망감, 무가치함, 사회적 혹은 감정적 고립은 자살 행동의 악화를 직접 초래한다. 정신장애는 자살에 대해 가장 기여도가 높은 위험요인이다. 가장 크게 관련성이 있는 정신장애로 약물남용 및 의존(특히 알코올)뿐만 아니라 기분장애, 정신증, 불안장애, 인격장애가 있다.

기분장애

우울 장애 및 조울증(양극성 정동 장애)을 포함하는 기분장애는 자살로 인한 사망의 위험성을 20배 이상 높인다. 특히, 조울증 범주 안에서 우울삽화를 겪은 환자는 단극성 장애(우울증 등) 범주 안에서 우울삽화를 겪은 환자보다 자살을 할 가능성이 더 높다. 우울증 진단과 함게 발생한 절망, 공황 발작, 심한 불안, 심한 무쾌감증, 정신증상 등의 특정한 증상은 자살 위험성을 증가시킨다.

알코올과 물질사용장애

알코올남용과 의존은 자살로 인한 사망의 약 25~50% 정도 더 중요한 역할을 하였고, 일반 인구와 비교했을 때 6배 높은 자살 사망률과 연관되었으며 평생 자살률도 15%가량 더 높았다. 이는 우울증과 동반되면 더 높게 나타난다. 물질남용은 자살의 흔한 전조증상이다. 우울증과 조현병에서 물질남용자의 자살은 종종 마지막 단계, 즉 정신장애가 건강, 사회, 인간관계, 경제적/직업적 기능에 영향을 미치는 단계에 일어난다. 알코올 및 물질사용장애 환자들은 자해, 자살 시도 위험, 자살 성공률이 모두 높다.

불안장애

자살 사고와 자살 시도는 불안장애 환자에게서 흔하다. 불안장애는 대략 자살 수의 15~20% 정도에 주요한 역할을 하고 자살 위험을 약 6~10%정도 상승시킨다. 특히 공황발작과 우울 또는 알코올남용과 관계된 경우가 많다.

정신질환

(여기서 말하는 정신질환은 주로 정신증(psycosis) 하위 분야에 있는 정신질환을 말합니다.) 조현병은 자살의 위험을 10배 이상 높인다. 이전 연구에 따르면 50% 이상의 조현병 환자가 질환의 경과 중 특정 시점에 자살을 시도했다. 조현병에서의 자살은 발병 초기 몇 년 동안 가장 흔했고, 만성경과를 밟은 환자는 더 높은 자살 위험이 있었고 이들 환자는 수차례 정신질환으로 입원했으며 자살 시도의 기왕력이 있었다. 치료의 효과에 비관적일 때 그런 경향은 더 심해진다. 특히 조현병의 양성 증상은 자살 위험을 증가시키는데, 음성 증상은 상대적으로 자살 위험의 감소와 관련이 있다. 명령환각이 환자에게 특정 행동이나 특정 생각을 지시하는데, 자해나 타인을 해하는 명령환각이 있을 경우 매우 치명적이다.

다수의 환자에게 있어 퇴원 직후 또는 재발 후 회복기 동안에 자살 및 자살 시도의 위험도가 높다.

인격장애

많은 연구에 따르면 인격장애가 있는 경우, 특히 경계성이나 반사회성 인격장애의 경우에 5%의 자살률을 보인다. 평생 자살률은 3~9%이다. 이 환자집단은 자해를 하거나 자살시도를 할 확률이 높다.

의학적 병력

육체의 고통은 자살의 위험을 높일 수 있으며, 특히 기능장애, 인지장애, 통증, 손상, 타인에 대한 의존의 증가, 시력과 청력이 감소하는 경우 더 그러하다. 간질, 다발성 신경경화증, 헌팅턴 병, 뇌나 척수 손상 등과 같은 신경학적인 장애는 특히 자살에 높은 위험성을 보인다. 또한 HIV,AIDS, 악성 종양(암을 포함한), 소화성 궤양, 전신홍반성난창, 투석이 필요한 만성 신부전, 심장 질환, 만성 폐쇄성 폐 질환, 전립선 질환등이 높은 자살 위험성과 연관되어 있다.

가족력

가족 내(특히 일차 친족에서) 자살자의 존재, 가족의 정신질환이 자살 위험성을 증가시키며 또한 가정 폭력, 학대나 방임 역시 높은 자살 위험성과 관련된다.

개인력

초기의 부정적인 환경적 요인들, 예를 들어 가난, 외상에의 노출, 학대, 방인 등은 자살 위험성과 증가와 관련된다. 아동기에 성적, 신체적 학대가 있던 사람들에게서 자살률은 최소 10배 이상 증가한다. 빈곤 지역, 낮은 교육 수준, 재정적이고 법적인 문제, 무직 상태 또한 높은 자살 위험성을 나타낸다. 의료종사자(특히 내과와 치과 의사)는 다른 전문가 군에 비해 높은 자살 위험을 갖는 것으로 나타나는데 이유는 알려져 있지 않다.

통계

2014년 사회조사 결과에 따르면 대한민국 국민 중 6.8%가 자살 충동을 경험한 것으로 나타났다.

한국 사망원인 중 자살로 인한 사망은 92년 사망순위 10위에서 98년 7위, 07년 4위로 급격히 상승하였다.

자살률

자살률은 인구 10만 명당 자살자 수를 나타낸다.

2015년 한국 자살률은 26.5명이다. 2014년에는 27.3명으로 OECD 평균 자살사망률(12.1명, 2012년 기준)의 2.4배로 나타나 OECD 국가 중 자살사망률 1위였다.

2005년 진행된 한국인의 사망원인과 질병부담 연구결과를 살펴보면, 사망원인의 4위가 고의적 자해, 즉 자살인 것으로 나타난다.

일본의 2012년 통계에서 자살자의 64.5%는 환자였다고 한다.

프랑스는 유럽에서 가장 자살률이 높은 나라에 속한다. 매년 만 천명이 자살로 사망하며 한 해 최소 16만 명이 자살기도를 하고 있는 것으로 집계되고 있다. 무엇보다 젊은이의 자살률이 높다는 것이 문제가 되고 있다. 자살은 15세와 24세가 사망하는 두 번째 원인이며, 25세와 35세가 사망하는 첫 번째 원인이라고 한다. 또 11세와 19세 사이의 청소년 가운데 약 7%가 자살을 기도하고 있다.

성소수자와 자살

서울대 사회복지학과 석사 이호림씨의 연구에 따르면, 연구대상자인 성소수자 548명 중에서 지난 1년간 한 번 이상 "자살을 할까 생각했다"고 말한 동성애자, 양성애자가 64.8%에 달했다.

친구사이에서 제안하고 성적지향.성별정체성 법정책연구회가 실시한 '한국 성소수자(LGBTI) 커뮤니티 사회적 욕구 조사' 최종 보고서(2014)에 따르면 4천176명의 전체 응답자 중 28.4%가 자살을, 35.0%가 자해를 시도한 적이 있다.

특히 연령이 낮은 18세 이하 응답자 중 45.7%가 자살 시도를 한 적이 있고, 53.3%가 자해를 시도한 적이 있다고 답했다. 거의 두 명 중 한 명꼴로 그 비율이 심각하게 높다.

프랑스의 게이-레즈비언 단체인 '엑스 에코(EX AEQUO)'는 '크리스티안 부텡에게 보낸 공개서한'에서 "동성애자 혹은 양성애자인 젊은 남성이 이성애자인 젊은 남성보다 자살 기도율이 4배에서 7배 더 높다는 것, 또 동성애자 혹은 양성애자인 젊은 여성에게 있어 자살 기도율은 40%로 늘어나 있다는 것이 입증된 바 있다"고 밝히고 있다.

연령과 자살

노인 자살

연령이 증가할수록 자살사망률이 높으며, 65세 이상 노인의 경우 자살 증가률이 다른 연령대에 비해 매우 높다.

중·고등학생

중고등학생들 20명 중 1명이 자살을 시도한 경험이 있으며(자살 시도율 2.9%), 남성(2.3%)보다 여성(3.6%)가 더 많았다. 실제 자살자는 매년 증가하고 있는 추세이다.

2010년 기준 15~19세가 10.1%로 다른 연령층에 비해 자살충동이 가장 높았으며, 자살충동 이유 중에는 학교성적, 진학문제가 53.4%로 나타났다.

15세~19세 사이 청소년의 사망원인 1위는 자살이다.

성별과 자살

자살 기도에 있어서는 여성의 수가 남성의 수를 현저하게 앞지르지만, 정작 자살로 죽는 사람은 남성이 여성보다 훨씬 많다. 통계적으로, 중국을 제외한 모든 나라에서 남성이 여성보다 자살할 확률이 더 높다고 한다. 일반적으로 여성과 남성의 자살 성비는 남성 4명 대 여성 한 명으로 나타나는데, 아시아 국가의 자살성비는 1.4명에서 2.6명 대 한 명이다. 한국은 2.27명 대 1명이라고 한다.

청소년 자살의 특징

1. 분명한 동기가 있다.
2. 자살 예측이 어렵고 충동적으로 자살행동을 하기도 한다.
3. 모방자살의 경향이 있을 수 있다.
4. 현실적인 고민을 회피하려는 수단으로 자살을 선택하는 경우가 있다.
5. 남에게 괴로움과 고민을 알리거나 도움을 청하지 못하고 행동으로 옮기는 경향이 있다.

성소수자와 자살

프랑스의 성소수자 인권단체는 젊은 성소수자들의 자살이 '견딜 수 없는 호모포비아'에서 기인한다고 주장해 왔다. 즉 그들은 가정과 학교에서 자신의 성정체성을 인정 받지 못한 채 고립되거나 배척되며 견디기 힘든 언어 폭력과 신체 폭력에 노출돼 있기 때문에 이러한 무거운 현실로부터 해방되기 위한 수단으로 자살을 선택한다는 것이다.

미국 인디애나 대학의 소아과 의사인 톰 이클스에 의하면 동성애자인 청소년들 대부분은 이성애자인 청소년들과 비교해 자신의 성장 발달과정이 별 차이가 없다고 생각한다. 또 많은 정신과 의사들의 일반적인 견해와 달리, 성소수자라는 사실 자체가 자동적으로 우울증을 유발시키는 것은 아니라고 결론짓고 있다.

성인 성소수자들의 경우, 네트워크를 만드는 게 자살을 막을 수 있는 중요한 요인으로 꼽힌다.

성노동자와 자살

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임신·출산과 자살

주산기 우울증을 방치할 경우 출산 전후 자살에 이르거나 출생하는 경우까지 진행될 수 있다. 반면, 임신 중에는 세로토닌 수치가 올라가서 자살률이 감소한다는 연구도 있다고 한다.

자살에 관한 접근 원칙

1. 주의 깊게 자살 징후를 살핀다.
2. 자살에 대해 어떻게 생각하는지 질문한다.
   • 자살이 옳은지, 그른지 또는 심리상태가 바른지, 잘못되었는지 논쟁하지 않는다. 결정적인 묘수를 제공하려고 조언하지 않는다.
3. 감정을 동정하지 말고 공감한다.
   • 대안을 통해 희망을 주도록 하되, 그럴듯한 확신은 주지 않도록 한다.
4. 비밀보장을 약속하지 않는다.
5. 자살위험자로 판단될 때 혼자 두지 않는다.
   • 자해경험, 약물 복용 등으로 자살의 가능성이 높다고 판단될 때에는 정신과 전문의와 자살예방 전문기관에 도움을 요청한다.

• 중앙자살예방센터

이론과 연구

자해능력

심리학자 토머스 조이너는 자살에 성공하려면 무엇보다도 자해능력을 습득해야 한다고 지적한다. 고통, 부상, 폭력을 반복적으로 겪다 보면 죽음에 대한 두려움이 무뎌지고 스스로를 죽음에 이르게 할만큼 대담한 자해 능력이 생기게 되며, 고통에 익숙해지는 경험이나 고의적인 자해를 되풀이해 온 사람들은 그런 경험이 없는 사람들에 비해 자살할 가능성이 더 크다고 한다.

자살 기도 원인

토마스 조이너는 두 가지 강력한 욕망이 충족되지 않는 사람은 자살할 확률이 높아진다고 말한다. 하나는 타인에게 인정받고 도움이 되고 타인에게 영향력을 행사하고 싶은 욕망이며, 또 다른 하나는 타인과 관계 맺고 그 관계망에 속하고 싶은 욕망으로 정리해 볼 수 있다.

자살과 법·정책

자살에 대한 처벌

싱가포르, 말레이시아, 파키스탄, 방글라데시 등 일부 국가를 제외한 대부분의 국가는 자살기도를 처벌하지 않고 있다.

인도에는 자살을 기도한 사람에 대해 1년 이하의 징역이나벌금에 처하도록 하는 형법 조항이 있었으나 2014년에 폐지되었다.

영국은 1960년대 자살기도죄를 삭제하였다.

자살방조죄

대한민국 형법 252조 2항에는 사람을 방조하여 자살하게 한 자에 대해 1년 이상 10년 이하의 징역에 처할 것을 명시하고 있으며, 동법 253조에서는 자살을 결의하게 한 때에 살인, 존속살해의 예에 의한다고 명시하고 있다.

판례

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자살과 보험

자살자의 생명보험금 [대판2022다238800]

❝ 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우에도 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면, 그 사망은 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 보험사고인 사망에 해당할 수 있다.

자살 예방

대한민국의 자살예방 및 생명존중문화 조성을 위한 법률은 자살에 대한 국가적 차원의 책무와 예방정책에 관하여 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 소중한 생명을 보호하고 생명존중문화를 조성하기 위한 법이다.

제4차 국민건강증진종합계획

국민건강증진종합계획은 국민건강증진법 제4조에 의거 수립되는 종합계획이다. 이 중 제 4차 국민건강증진종합계획에 주요 과제로 '정신건강증진 및 자살예방과 관련한 과제'가 포함되었다.

자살 관련 참고자료로 다음과 같은 내용이 포함되었다.

헝가리, 스웨덴, 호주, 미국에서 항우울제 처방률이 높을수록 성인의 자살률이 감소한다는 근거가 제시되었다.

항우울제 처방 증가를 통해 연간 자살사망의 3.2%를 감소시킬 수 있다고 보도되었다.

체계적 문헌검토에 따르면, 인지 치료, 문제해결 치료, intensive care plus outreach, 개인 간 심리치료 등 심리치료도 자살 시도 감소에 효과적임을 알 수 있다.

미국, 영국, 호주, 핀란드의 자살예방 국가 전략에는 우울증 관리 대책, 약물 남용 대책이 모두 포함되어 있다.

독일의 연구 결과에 따르면 9개월 동안 우울증에 대한 대중 교육 프로그램을 통해 자살 시도율이 18% 감소되었다.

스웨덴에서 자살예방과 우울증에 대한 캠페인을 시행한 후 자살 시도율이 감소하고, 우을증 치료율이 증가하였다.

영국, 호주, 미국, 아일랜드의 연구 결과에 따르면 일차 진래의에 대한 교육을 통해 우을증 발견율 및 치료율이 상승하여, 자살률이 감소하는 것으로 나타났다.

미국, 영국, 호주, 핀란드의 자살예방 국가 전략에는 대중 교육 대책이 모두 포함되어 있다.

대한신경정신의학회의 입장

대한신경정신의학회는 전문가 단체와 세부적 내용을 충분히 협의하여 준비하지 않은 상태에서 계획을 실행할 경우 오히려 자살위험을 늘리고 국가적 부담이 늘어날 가능성이 우려된다며 우리나라의 현실을 반영한 보다 실질적인 계획이 마련되어야 한다고 밝히고 아래와 같은 제안을 하였다.

1. 자살률이 OECD 국가중 1위이면서도 항우울제 처방은 28개국 중 27위인 부분에 있어서는 1차 의료기관에서의 우울증치료가 활성화되지 않아서라기 보다는 정신건강의학과에서 치료를 받는 것에 대한 사회적 편견과 오해가 크고 민간보험 가입제한과 같이 불합리한 사회제도적 제한요소가 더 큰 장애물이 되고 있기 때문에 정책과 제도적으로 불합리한 규제나 편견을 없애가는 것이 우선되어야 한다.
2. 자살의 가장 중요한 원인인 우울증은 치료가 가능한 질병이지만 천개의 얼굴’을 가졌다 할 정도로 양상이 매우 다양하기 때문에 단순히 항우울제 처방으로만 해결되는 것은 아니며 자살위험 요인에 대한 생물학적 취약요인, 개인정신역동, 심리사회적요인 등에 대한 포괄적 평가를 바탕으로 통합적인 치료가 시행되어야 한다. 아울러 불안장애, 양극성장애, 알코올의존 등 충동성을 높이는 공존질환과 물질남용에 대한 평가와 치료도 병행되어야 한다. 무분별한 항우울제의 사용은 감정기복을 심하게 만들어 조증을 유발할 수 있는 부작용과 더불어 충동성과 자살의 위험성을 높일 수도 있다.
3. 정신건강의학과가 아닌 타과에서 경증우울증치료를 시작할 때는 반드시 환자에게 우울증진단에 대해 정확히 알리고 교육한 후 약물처방을 시행해야 한다. 2개월의 치료로 충분히 좋아지지 않을 경우 또는 공존하는 정신건강의 문제가 있거나 자살위험성이 있는 경우 전문적인 치료를 위해 정신건강의학과로 의뢰해야 한다. 경증우울증이라 하더라도 신중한 치료반응평가와 치료효율성을 높이는 가이드라인을 가지고 치료가 진행되어야 한다.
4. 자살 고위험군의 특성에 따른 맞춤형 예방대책 추진과 관련하여 자살위험자 관리인력에 대한 교육 및 인력양성에 자살 고위험군을 치료한 임상경험이 풍부한 정신건강의학과 전문의가 참여해야 한다. 도시형 및 농촌형 사업의 구체적 실행방안을 마련하는데 있어서도 대한신경정신의학회 및 대한정신건강의학과 의사회와의 협력을 통해 정신건강증진센터, 치매예방센터 등 기존에 구축되어 있는 시스템을 통합적으로 활용할 수 있는 효율적인 실행계획을 수립해야 한다.

같이 보기

• 관련 단체
  • 중앙자살예방센터: 보건복지부 지정 국가 자살예방사업 수행
  • 한국자살예방협회
• 따뜻한 작별
• 자살생존자
• 자살유족
• 자살의 이해
• 위핍인치사